Pemerintah Provinsi Bali

Self Checkup Covid-19

---

Apakah Anda mengalami salah satu dari yang berikut: Kesulitan bernafas yang parah (Bernafas dengan sangat cepat atau berbicara dalam satu kata), Nyeri dada yang parah, Sulit untuk bangun, Merasa kebingungan, Penurunan kesadaran ?

Ya

Tidak

Sebelumnya Berikutnya

Apakah Anda mengalami salah satu dari yang berikut: Nafas yang pendek saat istirahat, Ketidakmampuan untuk berbaring karena kesulitan bernafas, Kondisi kesehatan kronis yang anda alami dirasakan lebih berat karena kesulitan bernapas ?

Ya

Tidak

Sebelumnya Berikutnya

Apakah Anda mengalami salah satu dari yang berikut: Demam, Batuk, Bersin, Sakit Tenggorokan, Sulit Bernafas ?

Ya

Tidak

Sebelumnya Berikutnya

Apakah anda pernah muncul gejala sekitar 14 hari setelah travelling ke luar negeri? (China, Italy, Iran, Korea Selatan, Prancis, Spanyol, Jerman, USA) atau ke wilayah terjangkit (DKI Jakarta, Jawa Barat, Banten, Jawa Timur, Jawa Tengah, Sulawesi Selatan, Daerah Istimewa Yogyakarta, Kalimantan Timur, Sumatra Utara, Kepulauan Riau) ?

Ya

Tidak

Sebelumnya Berikutnya

Apakah Anda memberikan perawatan atau melakukan kontak dekat dengan seseorang dengan COVID-19 (kemungkinan atau dikonfirmasi) saat mereka sakit (batuk, demam, bersin, atau sakit tenggorokan) ?

Ya

Tidak

Sebelumnya Berikutnya

Apakah Anda memiliki kontak dekat dengan seseorang yang bepergian ke luar Negeri dalam 14 hari terakhir yang menjadi sakit (batuk, demam, bersin, atau sakit tenggorokan) ?

Ya

Tidak

Sebelumnya AJUKAN SELF CHECKUP

Ajukan Self Checkup

Data akan digunakan untuk mengumpulkan informasi terkait penyebaran COVID-19 ?
mohon memastikan data yang dimasukan adalah benar

Identitas Responden

Nama

Telp

Kabupaten

Badung Bangli Buleleng Denpasar Gianyar Jembrana Karangasem Klungkung Tabanan

Perkiraan Lokasi Responden

Pilih lokasi dengan meng-click map yang tersedia

Data sudah benar, dan dapat dipertanggung jawabkan

AJUKAN